Quản lý hiệu quả, an toàn quỹ BHYT

Dự toán giao KCB BHYT năm 2019 của tỉnh hơn 463 tỷ đồng; 9 tháng đầu năm cơ quan BHXH đã chi KCB BHYT trên 313,7 tỷ đồng. Riêng tháng 9, BHXH đã thẩm định chi phí KCB BHYT cho 71.990 lượt người với tổng số tiền hơn 36,9 tỷ đồng (ngoại trú 63.193 lượt người; nội trú 8.797 lượt người). Cũng trong tháng, BHXH đã thanh toán cho 360 đối tượng có chi phí cao trong KCB BHYT với số tiền gần 5,4 tỷ đồng. Theo đánh giá của ngành chức năng, các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh đã tổ chức thực hiện tốt công tác KCB BHYT, cơ bản đáp ứng yêu cầu của người bệnh. Thực hiện phương pháp giám định điện tử kết hợp với giám định trực tiếp trên hệ thống thông tin điện tử, đến nay các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn đã kết nối liên thông dữ liệu với ngành BHXH, chi phí KCB của bệnh nhân được đẩy lên cổng tiếp nhận ngày ra viện, đảm bảo kiểm soát tốt việc thông tuyến giữa các cơ sở KCB trong toàn quốc. Thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu để tăng cường biện pháp quản lý chi KCB BHYT, kiểm soát ngay được việc thanh toán sai giá, thanh toán trùng lặp, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm không phù hợp với chẩn đoán bệnh. Bình quân thanh toán khi KCB ngoại trú toàn tỉnh 231.118 đồng/lượt KCB; nội trú tại tỉnh hơn 2,32 triệu đồng/đợt điều trị. Tuy nhiên, trong quản lý sử dụng quỹ BHYT tại các cơ sở KCB thời gian vừa qua 2 ngành BHXH và Y tế đã chỉ ra nhiều bất cập. Ðó là việc gia tăng giá viện phí, đưa vào cơ cấu tiền lương, vào giá dịch vụ dẫn đến một số đơn vị còn lạm dụng chỉ định sử dụng một số dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng; cung ứng, chỉ định sử dụng thuốc chưa hợp lý; giữa tuyến tỉnh và tuyến huyện cơ sở KCB chưa có giải pháp và sự phối hợp quản lý giữa các đơn vị trong việc tiếp nhận điều trị bệnh nhân thông tuyến dẫn đến chi phí bình quân tại một số đơn vị KCB cao. Tần suất KCB cao, việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú chưa thực sự cần thiết tại một số cơ sở KCB đã làm gia tăng chi KCB BHYT. Qua thống kê của BHXH tỉnh cho thấy, trong 6 tháng đầu năm 2019, một số cơ sở KCB của tỉnh có mức chi phí KCB bình quân cao hơn mức trung bình của toàn quốc. Bình quân chung một đợt điều trị tại bệnh viện hạng 2 của tỉnh cao hơn bình quân chung của toàn quốc là 27% (846.808 đồng/666.731 đồng); bình quân chung một đợt điều trị tại bệnh viện hạng 3 tuyến huyện của tỉnh cao hơn bình quân chung của toàn quốc 39% (446.685 đồng/320.944 đồng); bình quân chung một lượt KCB ngoại trú tuyến xã của tỉnh cao hơn bình quân chung của toàn quốc 63% (120.375 đồng/73.803 đồng). Một số cơ sở KCB tuyến huyện có tỷ lệ bệnh nhân vào điều trị nội trú cao, như: Trung tâm Y tế huyện Tủa Chùa (44,06%); Trung tâm Y tế huyện Ðiện Biên Ðông (27,56%); Trung tâm Y tế huyện Mường Chà (hơn 27%). Bình quân chung bệnh nhân vào điều trị nội trú bệnh viện hạng 3 của tỉnh là 19,17% trong khi toàn quốc là 9,59%...

Ðể khắc phục tình trạng đó và quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT; BHXH tỉnh chỉ đạo phòng Giám định BHYT thẩm định thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT kịp thời; chủ động phân tích chi phí KCB, thông báo và chấn chỉnh đơn vị có gia tăng chi phí bất hợp lý. Phân tích, đánh giá chi phí KCB hàng tháng, hàng quý của từng đơn vị, kịp thời nắm bắt những vướng mắc, bất cập thông báo cho cơ sở KCB; đảm bảo kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. BHXH sẽ phối hợp với ngành Y tế thẩm định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế có chi phí KCB bình quân cao bất thường, phân tích thực trạng, xác định nguyên nhân, từ chối thanh toán chi phí KCB không hợp lý. Tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT tại các cơ sở KCB, kịp thời ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng trục lợi quỹ KCB BHYT. Song hành cùng cơ quan BHXH, các cơ sở KCB BHYT cần tiếp tục rà soát, kiểm tra thực hiện nghiêm túc các quy định về thủ tục hành chính, công khai các chi phí thực hiện cho người bệnh (dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, số lượng phim chụp X quang…) theo quy định. Áp giá thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật, xét nghiệm, thuốc, máu, dịch truyền đúng quy định; nhất là phải căn cứ vào tình trạng người bệnh để chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, thuốc an toàn, hợp lý, kê đơn cấp thuốc đúng người đúng bệnh, đúng đối tượng.